用药错误(medication error, ME)是指在 药物治疗过程中,医疗专业人员或患者不恰当地使用药物而造成患者损伤的可预防事件。用药错误可发生于药物治疗过程中的任何环节,主要包括处方错误、调配错误、给药错误、患者依从性错误、用药监测错误等多个方面。
用药错误的类型包括:
处方错误:
医生开具的处方存在错误,如药物选择不当、剂量计算错误、给药频率不正确等。
调配错误:
药品在调剂过程中出现的错误,如配发错误的药物、剂量、剂型,不适当的配制、标签、包装等。
给药错误:
包括投药差错、未经处方的用药差错、剂量差错、途径差错、速率差错、剂型差错、时间差错、配制差错、操作差错、应用变质药品的失误等。
患者依从性错误:
患者未按照医嘱使用药物,如未按时服药、未按照医嘱的剂量和途径使用药物等。
用药监测错误:
在用药过程中未能及时发现或处理药物不良反应或药物相互作用等问题。
用药错误的分级和判断主要包括以下几级:
A级:
客观环境或条件可能引发错误(错误隐患),但未发生实际错误。
B级:
错误发生,但未到达患者,或已发给患者但患者未使用。
C级:
错误发生,到达患者,但未造成伤害。
D级:
错误发生,到达患者,需要监测错误对患者的后果,并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。
E级:
错误发生,造成患者短暂损害,需要治疗或干预。
F级:
错误发生,造成患者短暂损害,需要住院或延长住院时间。
G级:
错误发生,造成患者永久损害。
H级:
错误发生,需要干预措施来维持生命。
I级:
错误发生,造成患者死亡。
建议医疗机构和相关部门采取多种措施来预防和减少用药错误,包括加强医务人员的培训、完善处方和用药审核流程、使用电子系统辅助给药、提高患者用药教育等。